יורם אהרוני | רפואת ספורט | 08/09/2025

תוכנית מסגרת בת 5 שלבים כדי לעזור לרופאי משפחה לעודד אנשים המבצעים מעט פעילות גופנית, להפוך לפעילים יותר

תקציר מאמר שהתפרסם ב- BMJ Open Sport & Exercise Medicine

רקע

לפעילות גופנית יתרונות בריאותיים משמעותיים, כולל מניעה וניהול של מחלות כרוניות. כ-5 מיליון מקרי מוות ברחבי העולם מיוחסים מדי שנה לחוסר פעילות גופנית. בבריטניה, היא תורמת לאחד מכל שישה מקרי מוות, נתון השקול לעישון. חשוב לא פחות, ההערכה היא שניתן היה למנוע 40% מהמחלות הכרוניות אם האוכלוסייה הייתה עומדת בהצלחה בהמלצות לפעילות גופנית.
פעילות גופנית עדיין נעדרת מתוכניות טיפול רבות, ורמות הפעילות הגופנית הגלובלית נותרו ללא שינוי. נראה כי מחסום מרכזי הוא היעדר הידע או הביטחון של רופאים ביצירת שיחות על פעילות גופנית וביצירת תוכניות מותאמות אישית למטופלים. יותר מ-50% מרופאי המשפחה בבריטניה דיווחו בעבר כי לא עברו הכשרה כלשהי בייעוץ בנוגע לפעילות גופנית.
הנחיה יעילה חייבת להתחשב במגוון גורמים אישיים, כולל רמות פעילות נוכחיות ובעבר, מחלות רקע רלוונטיות, העדפות אישיות, מניעים ומכשולים. כתוצאה מכך, ייעוץ מותאם אישית בנוגע לפעילות גופנית נדחק לעתים קרובות הצידה, ומטופלים מפספסים את היתרונות שלה. מצב זה חייב להשתנות. מחקרים קודמים שבחנו את נקודות המבט של רופאי משפחה על עידוד פעילות גופנית זיהו כי נדרשת מסגרת לדיון עם המטופלים בנושא עידוד הפעילות הגופנית.
מאמר דעה זה מציג מסגרת בת חמישה שלבים, המבוססת על מחקר וניסיון, כדי לסייע לאנשי מקצוע בתחום הבריאות לתמוך במטופלים המבצעים מעט פעילות גופנית, להפוך לפעילים יותר. 

שלב ראשון: הערכת מוכנות המטופל לשינוי רמת הפעילות הגופנית הנוכחיות

לפני הצעות לשינוי, על הרופאים לזהות את המוטיבציות והמחסומים של המטופל בנוגע לפעילות גופנית  ולהשתמש בתובנה זו כדי להנחות קבלת החלטות שיתופית לגבי תוכניות הפעילות העתידיות שלו. גישה זו נתמכת על ידי הופעתם של ראיונות מוטיבציוניים כמרכיב חיוני בשיחות הנוגעות לפעילות גופנית, המסייעת לאנשי מקצוע בתחום הבריאות לערב את המטופלים בשיחות משמעותיות על שינוי התנהגות. דרך פשוטה ליזום שיחה ולהעריך את מוכנותו של המטופל לפעילות גופנית היא לבקש ממנו לדרג את מוכנותו בסולם מ-0 עד 10, כאשר 0 פירושו 'כלל לא מוכן' ו-10 פירושו 'מוכן לחלוטין'. זה שימושי מכמה סיבות. ראשית, זה מזהה במהירות את המוכנות המטופל,  דבר אשר יעצב את המשך השיחה. זה גם סולל את הדרך לשאלות עמוקות יותר שחושפות מוטיבציות וחוזקות קיימות, תוך טיפוח חשיבה קדימה ופתרון בעיות שיתופי. במקום לומר למטופלים מה לעשות, תמיכה בהם בחקירת המוטיבציות והמחסומים שלהם מטפחת אוטונומיה והיענות לתוכניות פעילות גופנית מותאמות אישית. לכן, אנו ממליצים לא לנקוט גישה המבוססת על מרשם פעילות גופנית נוקשה, מכיוון שהיא צפויה להוביל פחות לשיפורים מתמשכים ברמות הפעילות הגופנית.
על הרופאים להעריך את רמת הפעילות הגופנית המובנית והלא מובנית הנוכחית של המטופל, כולל הפרופורציות של פעילויות מתונות ונמרצות. הבנה בסיסית זו מהווה את הבסיס להמלצות מותאמות אישית, שכן שיחות עם אנשים שאינם פעילים במידה רבה יהיו שונות באופן משמעותי מאלה שכבר עוסקים בפעילות גופנית באופן קבוע.

ניתן להעריך במהירות את רמות הפעילות הגופנית באמצעות שתי שאלות:

שאלה ראשונה: "כמה ימים בשבוע אתה עוסק בפעילות גופנית בעצימות בינונית או נמרצת?"

שאלה שנייה: "במהלך ימים אלה, כמה דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית או נמרצת אתה עושה?"
ניתן לדרג פעילויות מתונות ונמרצות באמצעות 'מבחן דיבור-שירה'. רופאים צריכים להסביר שבמהלך פעילות גופנית מתונה, המבצעים צריכים להיות מסוגלים לדבר אך לא לשיר. באופן דומה, במהלך פעילות גופנית נמרצת, יהיה קשה לדבר יותר מכמה מילים בודדות בתגובה לשאלות כלשהן. כמו כן, יש כיום להרבה אנשים שעונים חכמים שעוקבים אחרי הדופק שלהם במהלך פעילות ומעריכים את הדופק המרבי. פעילות גופנית מתונה יכולה להיות מתוארת כפעילות שמביאה לדופק של 60%-75% מהדופק המרבי, בעוד שפעילות נמרצת היא פעילות שמביאה לדופק של 75%-90% מהדופק המרבי. כדי להעריך את הדופק המרבי בהתאם לגיל, יש לחסר את גיל המטופל מ-220. לדוגמה, עבור אדם בן 40, הדופק המרבי המשוער יהיה כ-180 (220-40=180).
חשוב גם לשאול שאלות המשך שחושפות צורות של פעילות גופנית "נסתרות", כמו כאלה המושגת במהלך נסיעות, עבודה ומטלות הבית. פעילויות יומיומיות אלו לרוב אינן מורגשות, אך הן ממלאות תפקיד משמעותי בהוצאת האנרגיה ויכולות להוות את הבסיס להגברת הפעילות המובנית לאורך זמן. הרופאים יכולים לעזור למטופלים לנסח מחדש את תפיסתם לגבי מה "נחשב" כפעילות גופנית. זה לא רק מגביר את היעילות העצמית והמוטיבציה, אלא גם יוצר נקודת התחלה חיובית יותר, המבוססת על חוזקות, לקביעת יעדים בני השגה.

שלב שני: סריקת גורמי סיכון והתוויות נגד לפעילות גופנית

רופאים מהססים לעיתים קרובות להמליץ על פעילות גופנית לאנשים שעלולים להיות בסיכון מוגבר לאירועים בריאותיים שליליים הקשורים לפעילות גופנית. אי ודאות זו, הנובעת לעתים קרובות מידיעות מוגבלות, עלולה ליצור מחסום לקידום פעילות גופנית ועלולה להוביל להפניות מיותרות לייעוץ אצל מומחים לצורך אישור רפואי לפני תחילת תוכנית פעילות גופנית. בעוד שפעילות גופנית בעצימות גבוהה נושאת סיכון חריף קטן אך מדיד לסיבוכים קרדיווסקולריים, חיוני למזער סיכון זה בקרב אנשים הנמצאים במצבי סיכון גבוה. עם זאת, דאגה זו אינה צריכה להרתיע רופאים מלהמליץ על פעילות גופנית, שכן התועלת לטווח ארוך עולה בהרבה על הסיכונים לטווח קצר.
התמודדות עם פחדים אישיים סביב אירועים שליליים יכולה להעצים אנשי מקצוע בתחום הבריאות לקדם שינוי התנהגותי משמעותי בפרקטיקה היומיומית. ראיות עדכניות אינן תומכות בשימוש שגרתי באישור רפואי טרום השתתפות עבור אנשים עם מצבים יציבים וארוכי טווח, בתנאי שהם מעלים את רמות הפעילות הגופנית שלהם בהדרגה מרמת הבסיס הנוכחית. כדי לתמוך בכך, מחקרים פורצי דרך שנערכו לאחרונה הראו כי רמות גבוהות יותר של פעילות גופנית בשעות הפנאי קשורות לסיכון מופחת לתמותה, אפילו בקרב אנשים עם הסתיידות מוגברת של העורקים הכליליים (CAC) וכי כמויות גבוהות וגבוהות מאוד של פעילות גופנית לא היו קשורות להתקדמות CAC לאורך זמן.
ישנם מספר גורמי סיכון שעל הרופא לוודא כדי להבטיח שכל ההמלצה שניתנת למטופל בטוחה:

•    אבחון קיים של מצבים רפואיים מרכזיים, במיוחד מחלות לב וכלי דם, מטבוליות או כליות.

•    סימנים או תסמינים של מחלות לב וכלי דם, מטבוליות או כליות.

•    היסטוריה משפחתית של מוות לבבי פתאומי או מחלת לב מולדת.

•    נטילת תרופות.
כדאי לרופאים לעיין ברשימת התוויות נגד יחסיות ומוחלטות של הקולג' האמריקאי לרפואת ספורט (ACSM). בהתחשב בגורמים אלה, הנחיות טרום-השתתפות של ACSM יכולות לסייע בזיהוי אנשים שבטוחים להתחיל בפעילות גופנית בעצימות נתונה, כמו גם כאלה שעשויים להזדקק להפניה לבדיקות נוספות (כגון בדיקות ארגומטריה),  למטופלים שיזדקקו לתוכניות פעילות גופנית בפיקוח ולאלה שיש להכין להם תוכנית התקדמות הדרגתית יותר.

שלב שלישי: שימוש בעקרונות מרכזיים כדי להסכים על תוכנית מותאמת אישית

אנו ממליצים על מספר עקרונות מרכזיים בכל הנוגע להסכמה על תוכנית לפעילות גופנית. המידע שהתקבל  קודם לכן בשלבים הראשון והשני בנוגע למניעים, להעדפות ולחסמים הנתפסים של הפרט לפעילות גופנית הוא קריטי בעת יצירה משותפת של תוכנית מותאמת אישית. זה מבטיח שכל המלצה שתוענק על ידי המטפל תומכת בערכי המטופל ובנכונותו לשינוי. באופן טבעי, ההמלצות הניתנות למטופל בעל מוטיבציה גבוהה יהיו שונות באופן משמעותי מאלה המוצעות לאדם שעדיין מהסס בנוגע להתחלת תוכנית של פעילות גופנית.
ראשית, התחילו מרמת הפעילות הגופנית הנוכחית של הפרט והגדילו בהדרגה את העצימות ומשך הפעילות הגופנית לאורך זמן, תוך הימנעות מפעילות נמרצת פתאומית או כזו שהיא לא מוכרת.
המלצות חייבות להיות מותאמות אישית, מציאותיות ולשלב את העדפות המטופלים כדי לשפר את ההיענות. שנית, שימוש בעיקרון FITT - תדירות, עוצמה, זמן, סוג (*(Frequency, Intensity, Time and Type - מאפשר לרופאים להתאים את הפעילות הגופנית לצרכים הספציפיים של הפרט, להעדפותיו ולמצבו הרפואי. על ידי מבנה הפעילות במונחים מדידים, מסגרת FITT גם מקלה על ניטור ההתקדמות והתאמת התוכנית לאורך זמן כדי למטב את היתרונות הבריאותיים. עבור אנשים שחשים אמביוולנטיים יותר, יש ליישם את עקרון FITT כמסגרת גמישה בשיחת קבלת החלטות משותפת, ולתמוך בהם בעיצוב הפרטים סביב מה שמרגיש מציאותי ומשמעותי באופן אישי.
רופאים עשויים להציע להתחיל בפעילויות קצרות כמו הליכה מהירה של 10-5 דקות ביום, כנקודת התחלה לא מאיימת. הצגתם של אלה כיעדים פשוטים וניתנים להשגה יכולה לסייע בבניית ביטחון ותחושת התקדמות תוך שמירה על טון שיתופי ולא שיפוטי. 
המטרה הסופית היא לתמוך באנשים בשמירה על רמות פעילות גופנית  התואמות את המלצות ארגון הבריאות העולמי**, תוך שילוב של פעילות אירובית לצד תרגילים הבונים כוח, שיווי משקל וקואורדינציה לשגרה מקיפה ובת קיימא.

שלישית, בשלב זה, חשוב גם להדריך את המטופל כיצד לזהות תסמינים מדאיגים, ומתי מתאים לפנות לטיפול רפואי.

*תדירות – מספר הפעמים בשבוע בה מבוצעת הפעילות
עוצמה – יכולה להיות מקלה (למשל, הליכה איטית), מתונה (למשל, הליכה בקצב מוגבר), נמרצת (למשל, הליכה מהירה או ריצה קלה) או עצימה (למשל, ריצה מהירה)
זמן – משך הפעילות בדקות. ההמלצות המעודכנות של ארגון הבריאות העולמי כבר לא מדברות על משך זמן מינימלי.
סוג – למשל: הליכה, ריצה, אופניים, שחייה

** המלצות ארגון הבריאות העולמי לפעילות גופנית:
מבוגרים (גילאי 64-18)
מבוגרים צריכים לעשות לפחות 150 עד 300 דקות בשבוע של פעילות גופנית מתונה או לפחות 75 עד 150 דקות פעילות גופנית נמרצת בשבוע או שילוב מתאים של שתיהן. מבוגרים צריכים לעשות גם פעמיים בשבוע או יותר פעילות לחיזוק השרירים בעוצמה מתונה או נמרצת.
כדי לזכות בתועלת בריאותית נוספת יכולים מבוגרים לבצע יותר מ-300 דקות בשבוע של פעילות גופנית מתונה או יותר מ-150 דקות בשבוע של פעילות גופנית נמרצת או שילוב מתאים של שתיהן. עם זאת נראה כי  התועלת הבריאותית  הנוספת של ביצוע של יותר מ-300 דקות של פעילות גופנית  מתונה בשבוע, הולכת ומצטמצמת.  ביצוע כמות גדולה מאד של פעילות גופנית עלול להיות כרוך גם בסיכונים בריאותיים, במיוחד נזקים לשרירים, לסחוסים לרצועות ולעצמות ולכן יש לשקול האם כדאי בשביל תועלת בריאותית  נוספת שולית להעלות את הסיכון לפציעות.
מבוגרים צריכים להשתדל להמעיט בזמן הפעילויות היושבניות ולנסות להחליף חלק מהזמן הזה בפעילות גופנית, אפילו פעילות גופנית קלה.
ביצוע קצת פעילות גופנית עדיף על אי ביצועה כלל.  מבוגרים שיבצעו פעילות גופנית בכמות ובעוצמה הנמוכות מן המומלץ יזכו גם כן לתועלת בריאותית.
 יש להתחיל את תוכנית האימונים של מבוגרים בביצוע כמות קטנה של פעילות גופנית ובהדרגה לעלות את מספר האימונים, משכם ועוצמתם.

מבוגרים מגיל 65 ומעלה
ההמלצות הבסיסיות לקבוצת גיל זו דומות לאלה של קבוצת הגיל 64-18 שנים. כמו כן מומלץ שאנשים בקבוצת גיל זו יבצעו  לפחות 3 פעמים בשבוע תרגילים של שיווי משקל פונקציונאלי כדי להקטין את הסיכוי לנפילות.
מבוגרים מגיל 65 ומעלה צריכים להיות פעילים גופנית ככל יכולתם ולהתאים את רמת המאמץ בפעילות לרמת הכושר הגופני שלהם.

שלב רביעי: המליצו לצמצם פעילויות יושבניות

הפחתת התנהגות יושבנית היא קריטית, שכן ישיבה ממושכת קשורה באופן עצמאי לסיכונים מוגברים למחלות לב וכלי דם, סוכרת מסוג 2 ותמותה מכל הסיבות, אפילו אצל אנשים העומדים בהנחיות לפעילות גופנית.  רופאים צריכים לעודד מטופלים לשלב שינויים קטנים וניתנים לניהול בשגרת יומם כדי לסייע בהפחתת זמן יושבני. זה יכול לכלול את כל היבטי חיי היומיום, כולל עבודה, נסיעות, משימות בית ופעילויות פנאי. רופאים עשויים לשקול להציע את הדוגמאות הבאות כדי לעזור למטופלים לשלב פעילות רבה יותר בחיי היומיום שלהם:
עודדו החלפת נסיעות ברכב, אוטובוס או מונית באמצעים פעילים כמו הליכה או רכיבה על אופניים.

שקלו היכן ניתן לקיים פגישות בעמידה או בהליכה.

שקלו לפצל או להפחית את זמן המסך בישיבה, הן במהלך שעות העבודה והן מחוץ להן.

עודדו הגדלת מספר הצעדים היומי באמצעות פעילויות פשוטות שניתן לשלב בשגרת יומו של הפרט, כמו עלייה במדרגות.

שלב חמישי: קבעו פגישת ייעוץ המשך

פגישת ייעוץ מעקב חיונית למעקב אחר ההתקדמות, התמודדות עם אתגרים, הערכת תסמיני אזהרה והתאמת מרשם הפעילות הגופנית לפי הצורך. חיזוק המוטיבציה על ידי בחינה מחודשת של המטרות האישיות של המטופל ושימוש בעידוד חיובי. אם אינך מסוגל לספק מעקב בעצמך, שקול להפנות את האדם לשירות מתאים, כגון מכוני שיקום, מכוני כושר המתמחים בעבודה עם אנשים בעלי כושר נמוך ומחלות רקע או מאמני כושר אישיים. אלה עשויים להיות בעמדה טובה יותר להציע תמיכה מתמשכת.

סיכום

יש לראות בפעילות גופנית מרכיב מרכזי במניעה ובניהול של מחלות כרוניות. כיום, הרופאים משתמשים מעט יחסית בפעילות גופנית כדרך מומלצת לטיפול. רופאי משפחה נמצאים בעמדה אידיאלית לקדם טיפול באמצעות פעילות גופנית. עם זאת, כדי לעשות זאת בביטחון וביעילות, הם זקוקים למסגרת פשוטה ומעשית המבוססות על ראיות מדעיות. עם הזמן, הרופאים יפתחו מבנה משלהם לטיפול בשיחות עם המטופלים על פעילות גופנית.
גישת חמשת השלבים המתוארת במאמר שואפת להעצים אנשי מקצוע בתחום הבריאות להעריך מוכנות, לבצע בדיקות סקר בבטחה וליצור במשותף תוכניות משמעותיות ומותאמות אישית המשקפות את ההקשר, המטרות והיכולת של המטופל לשינוי. 
שינויים קטנים באופן שבו אנו ניגשים לשיחות סביב עידוד פעילות גופנית יכולים להוביל לשיפורים משמעותיים במצבם הבריאותי של המטופלים. על ידי הטמעת פעילות גופנית כחלק שגרתי מהטיפול הקליני, נוכל לעבור מטיפול תגובתי לקידום בריאות פרואקטיבי. כדאי להדגיש שדווקא אצל אלה המבצעים מעט מאד פעילות, כל הגברה של מרכיבי FIIT עשויה להביא לשינויים בריאותיים גדולים יחסית ולכן דווקא אלה הנמצאים בכושר גופני נמוך מאד עשויים לראות תועלת בריאותית גדולה מביצוע יותר פעילות גופנית.

מקור:

Rooney D, Heron N, Gilmartin E. Kickstart patient movement: a 5-step framework for primary care clinicians to support inactive patients in becoming more active. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2025;11:e002774. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2025-002774

יש לך שאלה למומחים של המרכז האקדמי לוינסקי-וינגייט (קמפוס וינגייט)? אין צורך להתבייש, רק ללחוץ כאן.