נילי קנופ-שטיינברג | רפואת ספורט | 19/12/2019

שכיחות פציעות רגליים והגורמים הקשורים להן בקרב חיילי חי"ר בקורס מכי"ם

נירית יבנאי, שלי בר-סלע, מיכל פנטנוביץ, שני פונק, גורדון ודינגטון, ליהיא סימחאס, שני סבוראי-בנד ונילי שטינברג.

תקציר מאמר המבוסס על עבודת מחקר משותפת של מחלקת כושר צבאי בצה"ל ושל מספר מרצים במכללה האקדמית בווינגייט.

פציעות בגפיים התחתונות קיימות בשכיחות גבוהה בקרב חיילים קרביים, במיוחד פציעות בכפות הרגליים, בקרסוליים ובברכיים. צה"ל מדווח כי 43% מן הנושרים מסיבות רפואיות מטירונות החי"ר עושים זאת בשל פציעות ברגליים. 71.5% מן הפציעות האורתופדיות באוכלוסייה זו הן ברגליים ובגב התחתון.

בספרות העוסקת בפציעות אורתופדיות באימונים צבאיים מקשרים אותן בדרך כלל לעומס האימונים ולמשטר החיים בצבא (אשר לעיתים אינו מאפשר התאוששות נאותה מן המאמצים שמבצעים החיילים באימונים). לעומת זאת בספרות העוסקת בפציעות אורתופדיות בקרב ספורטאים הוזכרו גם גורמים נוספים התורמים לפציעות כמו מורפולוגיה של הגוף, יכולת מופחתת לשמור על יציבה תקינה וליקויים פרופריוספטיים.

מטרת המחקר הייתה לבדוק אם יש קשר בין פציעות אורתופדיות ברגלי חיילים קרביים הלוקחים חלק בקורס מכי"ם לבין גורמים כמו מורפולוגיית הגוף, שיווי משקל דינמי יציבתי ויכולת פרופריוספטית.

שיטת המחקר

אוכלוסיית המחקר כללה 168 חיילי חי"ר (כולם גברים) בגילאי 20-18 שנים אשר לקחו חלק בקורס מכי"ם שנמשך 14 שבועות. הנתונים על החיילים נאספו בשלוש נקודות זמן: בהתחלה, באמצע ובסוף הקורס.

איסוף הנתונים כלל:

• נתונים אנתרופומטריים: גובה ומשקל שמהם חושב BMI, אורך רגליים.
• בדיקת רגל דומיננטית – נושאת משקל. נתון זה נבדק באמצעות בחירת הרגל לבעיטה בכדור.
• שווי משקל יציבתי דינמי  - Dynamic postural balance (DPB)  נבדק בכל רגל בנפרד באמצעות מבחן מקובל - The Y balance test
• מבחן ליכולת פרופריוספטית  - active movement extent discrimination apparatus (AMEDA), ראה תמונות 1-2.
• שאלון לגבי אי יציבות בקרסול - Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT). הנבדקים התבקשו לענות על מידת אי היציבות בקרסול אותה הם חשים בכל רגל בנפרד.
• פציעות החיילים – פיזיותרפיסט מומחה בדק את החיילים 6 פעמים במהלך הקורס (3 פעמים במחצית הראשונה ו-3 פעמים במחצית השנייה) ואבחן את הפציעות שלהם. הבדיקות היו לצרכי המחקר בלבד. הפיזיותרפיסט לא טיפל בחיילים ונתן להם המלצות כלליות לטיפול כגון המלצות על תרגילי גמישות, חבישה והמלצה להיבדק על ידי רופא. יש לציין כי החיילים מעטו להתלונן על פציעות מאחר שחששו מהדחה מן הקורס. החיילים נתבקשו לציין את מקום הפגיעה (קרסול, שוק, ברך, גב, כתף וכו'), לתאר מה הם רואים וחשים (כאב, נפיחות, חוסר יציבות, שינויים בתחושה וכו'), האם מדובר בפגיעה חוזרת או כרונית, איך ארעה הפגיעה (פציעת טראומה, פציעת שחיקה וכו') ומה גרם לכאב (הליכה, ריצה, נשיאת משאות, תנועה מסוימת וכו'). לאור כל המידע שנאסף, הפיזיותרפיסט הגדיר את סוג הפציעה (דלקת בגיד אכילס, נקע בקרסול, כאבים בשוק, כאבים בקדמת הברך וכו'). הפיזיותרפיסט שאבחן את הפציעות והחוקרים שביצעו את הבדיקות שתוארו למעלה פעלו בסמיות, כלומר החוקרים לא היו מודעים לאבחנות של הפיזיותרפיסט.
• בהתאם לאבחנות של הפיזיותרפיסט חולקו החיילים בדיעבד ל-3 קבוצות: א) בריאים (לא סבלו מפציעות אורתופדיות במהלך הקורס); ב) חיילים שאירעו להם פציעות אורתופדיות בחצי הראשון של הקורס; ג) חיילים שאירעו להם פציעות אורתופדיות בחצי השני של הקורס.

תוצאות

58 מתוך 168 החיילים בקורס (34.5%) דיווחו על פציעה כלשהי במהלך הקורס. 93.1% מהחיילים שביקשו להיבדק על ידי הפיזיותרפיסט עשו זאת בשל הופעת כאבים. עוצמת הכאב הממוצעת במנוחה (בסקלה של 10 דרגות, VAS scale) הייתה 4.0 ועוצמת הכאב  הממוצעת בעת פעילות גופנית הגיעה ל-7.3.  אחוז החיילים שדיווחו על כאבים באזורים של הרגליים היה: קרסוליים – 32.8%, ברכיים – 17.2%, שוקיים – 17.2%, אזורים אחרים בגפיים התחתונות – 32.8%. סוג הפציעות שאובחנו על ידי הפיזיותרפיסט: נקע בקרסול (19.0%), כאבים בשוקיים (20.7%), כאבים בקדמת הברך (13.8%), דלקת בגיד אכילס (6.9%) ופציעות לא מזוהות (39.7%). טראומה הייתה הסיבה השכיחה להתחלת הכאבים ב-56.9% מהמקרים. הגורמים העיקריים שזוהו כמובילים לכאבים היו: ריצה (44.2%), הליכה (16.3%), תנועות ספציפיות (16.3%) ונשיאת משאות (9.3%).

32 מתוך 58 מהחיילים שנפצעו (55.2%), דיווחו על פציעה במחצית הראשונה של הקורס ואצל 26 הנותרים הפציעה התרחשה במחצית השנייה של הקורס, ראה איור 1. חוסר סימטריה באורך הרגליים לא נמצא כקשור להופעת הפציעות. טבלה מספר 1 מסכמת את ממוצעי שלושת הקבוצות (בריאים, פצועי מחצית ראשונה, פצועי מחצית שנייה) בבדיקות השונות.

בניתוח רגרסיה נמצאו שלושה גורמים שנבדקו לפני תחילת הקורס ונמצאו בקשר עם שיעור פציעות גבוה יותר: יכולת פרופריוספטית מופחתת (כפי שנמדדה על ידי AMEDA), הערכה  סובייקטיבית של הנבדקים לגבי מידת היציבות בקרסול שלהם (כפי שנמדדה בשאלוני CAIT)  וחוסר סימטריה בין הרגל הדומיננטית לרגל הלא דומיננטית במבחן לשיווי משקל דינאמי-DPB.

דיון

במחקר זה לא נבדקו כל הגורמים שדווחו בעבר כקשורים להופעות פציעות שריר-שלד בקרב חיילים קרביים, בין גורמים אלה אפשר לציין את הכושר הגופני של החיילים בתחילת הקורס, סוג הנעליים והרגלי חיים כמו עישון וצריכת אלכוהול.

לא כל הגורמים שנבדקו נמצאו קשורים להופעת פציעות שריר-שלד במחקר זה.

 BMI – בכל שלושת הקבוצות הייתה ירידה קטנה במהלך הקורס. קבוצת ה"בריאים" הייתה באמצע בנתון זה בין שתי קבוצות הפצועים, אך ההבדלים לא היו מובהקים. בדיקת הקשר בין BMI לבין פציעות (וגם הקשר בין כושר גופני לפציעות)  באוכלוסייה של חיילים המבצעים אימונים היא קשה מאחר שקשה מאד לחוקרים לכמת את העומס המוטל על החיילים. יתכן שחיילים קלי משקל וכאלה שיש להם כושר גופני גבוה נושאים על גופם במהלך האימונים משקל גבוה יותר יחסית למשקל גופם וגם מבצעים פעילות גופנית בעוצמה ובהיקף גדולים יותר מאשר חיילים בעלי BMI גבוה וכושר גופני נמוך יותר.

הבדל באורך הרגליים – לא נמצא כקשור להופעת פציעות במחקר זה וזאת בניגוד לממצאים מרוב המחקרים האחרים שמצאו כי חוסר סימטריה באורך הרגליים היה קשור לשיעור פציעות גבוה יותר.

שלושת הגורמים שנמצאו בקשר עם שיעור פציעות גבוה יותר היו: יכולת פרופריוספטית מופחתת (AMEDA), הערכה  סובייקטיבית של הנבדקים לגבי מידת היציבות בקרסול שלהם (שאלוני CAIT)  וחוסר סימטריה בין הרגל הדומיננטית לרגל הלא דומיננטית במבחן לשיווי משקל דינאמי-DPB. מעניין לציין לגבי הנתונים השונים שהתקבלו ממבחן שוויי המשקל כי לא נמצאה אינטראקציה ביניהם לבין מועד הבדיקות (לפני הקורס, באמצע ובסוף). ייתכן שהנבדקים שנפצעו הצליחו לשקם יכולת זו במהלך הקורס חרף הפציעות שלהם.

מספר מחקרים מצאו כי יכולת פרופריוספטית מופחתת בשל עייפות הייתה קשורה לעלייה בשיעור הפציעות ברגליים. ייתכן  כי  גם בקרב החיילים שנבדקו במחקר זה החיילים שהיו בעלי יכולת פרופריוספטית מופחתת בתחילת הקורס הושפעו יותר מעייפות במהלך הקורס וזה אולי אחד ההסברים לעלייה בסיכון שלהם להיפצע.

בהתאם לציפיות המוקדמות של החוקרים, הערכה סובייקטיבית נמוכה של היציבות בקרסול נמצאה קשורה לעלייה בשיעור הפציעות.

מסקנות

שיעור גבוה (34.5%) של פציעות שריר-שלד ברגליים נמצא אצל חיילים במהלך קורס מכי"ם חי"ר שנמשך 14 שבועות. יש להניח שהשיעור היה אף גבוה יותר מאחר שייתכן כי חלק מהחיילים לא דיווחו על כאבים בשל החשש שיודחו מן הקורס. הגורמים שנמצאו בקשר עם הגברת הסיכון לפציעות היו יכולות מופחתות בשווי משקל דינמי יציבתי ובפרופריוספציה והערכה סובייקטיבית נמוכה של יציבות הקרסול. נדרשים מחקרים נוספים כדי למצוא תרגילים ופרוטוקולים מתאימים להפחתת הסיכון לפציעות בקרב חיילים קרביים כמו תרגילים לשיפור יכולות פרופריוספטיות ותרגילים לשיפור שווי המשקל והיציבות בקרסול.

טבלה מספר 1: ממוצעי שלושת הקבוצות (בריאים, פצועי מחצית ראשונה, פצועי מחצית שנייה) בבדיקות השונות.

Comp.= composite score; Dom.= dominant leg; Non-dom.= non-dominant leg; Asym. = asymmetry

 

מקור:

 

Nirit Yavnai, Shelly Bar-Sela, Michal Pantanowitz, Shany Funk, Gordon Waddington, Lihi Simchas, Shani Svorai Band, Nili Steinberg. Incidence of Injuries and Factors Related to Injuries in Combat Soldiers.