חמשת העקרונות לתחקיר אפקטיבי / איציק לוי ומנחם יבלונסקי

ארגונים מטבע קיומם שואפים לשיפור ביצועיהם - בצוע הפקות לקחים הוא תהליך שתועלתו ברורה למימוש שאיפה זאת. גופים בעלי תפיסה מבצעית, הפכו את נושא התחקיר לחלק מובנה בתהליכי העבודה ולכלי הלמידה המרכזי במעגל הלמידה הארגוני
לעומתם, בארגונים עסקיים וציבוריים, התהליך בדרך כלל פחות מובנה ושגור.

מעגל הלמידה

קיימות סיבות מגוונות להימנעותם של מנהלים וארגונים מביצוע תחקירים, אך בראש ובראשונה רתיעה זאת נובעת מחוויה שלילית והתחושה הרווחת כי מחפשים אשם.
בפתיחת הסדנאות אותן אנו מעבירים בנושא עולה מהמשתתפים הקונוטציה השלילית הראשונית שהמילה תחקיר יוצרת בשל הדמיון למילה חקירה ולתוצאותיה הצפויות.
חוויה שלילית זאת מובילה לחוסר אימון באפקטיביות הכלי ומכאן לחוסר רצון להקצות את המשאבים בהם זמן, כסף ותשומת לב ניהולית הנדרשים לצורך הפיכת מתודולוגית התחקיר לכלי עבודה מועיל בארגון.
בשל רתיעה זאת, ארגונים המבקשים לשפר ביצועיהם מיסדו תהליכים ונהלים על מנת "לאלץ" מנהליהם לבצע הפקות לקחים. מהניסיון המצטבר בארגונים רבים אלה עולה כי קיימים מספר עקרונות מנחים משותפים המהווים את ה"קוד גנטי" של התחקיר האפקטיבי.
ישום עקרונות אלה בעת ביצוע תחקיר מבטיח מספר תפוקות: למידה ושיפור ביצועים, דיון מקיף בכל הסוגיות הקשורות לאירוע המתוחקר, הבניית מהלך שיטתי וסדור אשר מסיק את המסקנות הנכונות וכנובע מכך את הלקחים הדרושים ומעל הכול, השגת המטרה המרכזית שהיא הימנעות מחזרה על טעויות העבר, זאת בהנחה ומדובר בתחקור אירוע לא מוצלח, ושיכפול הצלחות במקרה בו מתוחקר אירוע מוצלח.

ה"קוד הגנטי" של התחקיר האפקטיבי כולל חמישה עקרונות מנחים לביצוע תחקיר באופן שכל ארגון וארגון יכול, על בסיס עקרונות אלה, לבנות מתודולוגיה ונוהל המתאים למאפיינים הייחודיים של הארגון, העקרונות הנם:

תהליך הצופה עתיד ולא עיסוק באשמות עבר – "איך נשפר ביצועים" ולא "מי אשם בתקלה".
תהליך המבוסס על איסוף מקדים של העובדות ויצירת תמונת אירוע מלאה ומוסכמת.
הקפדה על הבנה מלאה של קשרי סיבה > תוצאה, וחתירה נחרצת לחשיפת בעיות השורש.
הבחנה בין השלבים ההדרגתיים של ביצוע התחקיר והקפדה על אי מעבר שלב טרם מיצוי השלב הקודם: איסוף העובדות תחילה, ניסוח המסקנות לאחר מכן והפקת הלקחים בסיום.
ארגון ומנהלים אשר מעודדים באופן יזום ופעיל תרבות של למידה, פתיחות וחתירה לשיפור ביצועים.

תחקיר צופה עתיד ולא אשמות עבר

אחת הטעויות הרווחות בעת תחקור אירוע, היא החיפוש המתמיד אחר האחראים לתקלה והפניית אצבע מאשימה אליהם. סגנון ניהולי זה לא יכול לפתח תרבות אמיתית של פתיחות, תחקיר ולמידה בארגון. לכן נדרש להחליף גישה זו בתרבות ארגונית וגישה ניהולית חיובית, המביטה לעתיד ומבקשת ללמוד מטעויות העבר כדי לשפר את ביצועיה בעתיד. מכאן שהשאלות המרכזיות הצריכות להישאל בתחקיר אינן: מי טעה, מי אשם, ומה יעלה בגורלו, השאלה הנדרשת היא מה הייתה הטעות, מה הגורמים לה, מה ניתן ללמוד מכך, ומה נדרש לעשות כדי להימנע משחזור הטעות בעתיד.

תחקיר מחייב איסוף מקדים של העובדות ויצירת תמונת אירוע מלאה ומוסכמת

תחקיר מועיל מחייב איסוף מדוקדק של העובדות הקשורות לאירוע הנדון גיבושם לכלל מסמך סדור בסדר כרונולוגי, והפצת המסמך לעיון העובדים הרלבנטיים עוד לפני התחקיר. תנאי לביצוע התחקיר ולהתקדמות בשלביו השונים יהיה ההסכמה על העובדות ועל תמונת האירוע הנוצרת כתוצאה מאיחוד עובדות אלה, של כל הגורמים הרלבנטיים לתחקיר.

תחקיר מקפיד על הבנה מלאה של קשרי סיבה > תוצאה, עד לחשיפת בעיות השורש

הבנת הגורמים אשר הובילו להיווצרות האירוע המתוחקר הינה תנאי הכרחי להגעה להבנה עמוקה של האירוע. עם זאת כאשר בתחקיר לא ניתנת תשומת לב מספקת, לתהליך הבחינה של סיבה > תוצאה ולא נשאלת השאלה מדוע קרה מה שקרה, וברמת העומק הנדרשת, התחקיר נותר שטחי ורדוד. לדוגמה: לא ניתן להסתפק במסקנה הנפוצה "השומר לא נהג עפ"י הנוהל" ויש להמשיך לשאול: "מדוע לא נהג עפ"י הנוהל? > מדוע לא הכיר את הנוהל? > מדוע לא עבר הדרכה? וכן הלאה עד להגעה לסיבת השורש אשר לקחים לגביה אכן ימנעו את התקלה הבאה. חשוב אם כך לאמץ מתודולוגית תשאול של שאלה חוזרת זו בתחקיר כדי שניתן יהיה לחשוף את בעיות השורש האמיתיות אשר גרמו לאירוע.

תחקיר מבחין בין השלבים ההדרגתיים של ביצוע התחקיר אשר אין לעבור שלב טרם מיצוי השלב הקודם: איסוף העובדות, ניסוח המסקנות והפקת הלקחים

תחקיר אפקטיבי מחייב אחידות בשפת התחקיר ומונחיו:
עובדה – תאור מאורע שקרה ללא פרשנויות והסברים, תוך הבאת דברים בשם אומרם. עובדה צריכה לכלול את המאפיינים הבאים:
אקטיבית- מתן מענה לשאלה מי עשה את הפעולה.
מובנת גם למי שלא מכיר את פרטי האירוע.
יכולה להיות גם סובייקטיבית – מנקודת המבט של מתאר העובדה.
תמונת האירוע – תהווה את אוסף כל העובדות הרלוונטיות המתארות את האירוע. אוסף זה יתאר באופן כרונולוגי את השתלשלות האירוע ויספק מענה לארבעת המ"מים : מתי,מי, מקום, מה.
יודגש כי תמונת אירוע מוסכמת ושלמה הנה תנאי הכרחי למעבר לשלביו הבאים של התחקיר ולהצלחתו.
מסקנה - עונה על השאלה מדוע, שנשאלה בשלביו המוקדמים של התחקיר. המסקנה מנוסחת כך שהיא מצביעה על קשרי סיבה תוצאה והיא צריכה לכלול הסבר לתופעה באמצעות המילים כי, בשל, עקב. למשל "השומר לא ידע מה לעשות במקרה של הפעלת אזעקה כי היה חדש בתפקיד לא ידע עברית היטב ולכן לא הצליח לקרוא את הנוהל למרות שהונחה לעשות זאת".
לקח - משמעות הלקח היא פעולה מתקנת לביצוע בעתיד, תחומה ומוגדרת בזמן, ולה גורם אחראי. נדרש כי יתקיים קשר ישיר בין הלקח לבין מסקנות התחקיר.

לסיכום, המפתח לשימוש מועיל במתודת התחקיר טמון בהטמעת תרבות ארגונית המתייחסת לתחקיר כמהלך חיובי שמטרתו למידה ושיפור ביצועים ולא חיפוש אחר אשמים.
קיימת חשיבות רבה להבנת תהליך התחקיר, לאבחנה נכונה של מרכיביו וליישום מדורג שלהם בעת ביצוע התחקיר, כאשר מעבר בין שלבים יתבצע רק לאחר השלמת שלב המוצא.
ארגונים שהשכילו ללמוד וליישם כלשונה את מתודת התחקיר שיפרו משמעותית את האפקטיביות של מעגל הלמידה הארגוני וכנובע מכך את ביצועי הארגון.
הבנת ה"קוד הגנטי" של התחקיר האפקטיבי הם התנאי לבניית תהליך ונוהל המתאימים והישימים לארגון החפץ בכך.

* איציק לוי (E-MBA) - מומחה לנושא פיתוח תהליכי ניהול, שימש כמנהל בכיר בשב"כ, יועץ ומרצה בנושאי תהליכי פיתוח ארגוני.

* מנחם יבלונסקי, (E-MBA, BSc) - מומחה לפיתוח מנהלים והנהלות, עמד בראש ביה"ס למנהלים ושימש כמדריך הראשי בשב"כ, יועץ ומלווה תהליכי למידה בארגונים ציבוריים ופרטיים.
ליצירת קשר: menahem@dorot.biz