facebook tracking pixel
חיפוש סגור

שם השואל: טינה שחר | הקטגוריה: טיפוח היציבה | תאריך: 30/03/2014

האם יש פתרונות לבעיית העקמת?

השאלה:

האם יש פתרונות לבעיות עקמת?

התשובה:

האם יש פתרונות לבעיית העקמת?
נכתב ועובד על ידי ד"ר ורדיתה גור

על השאלה הקצרה ולכאורה ממוקדת, שמופיעה בכותרת הכתבה הזו, ניתן היה להשיב בתשובה הבאה: "לבעיית העקמת לא מוכרים, נכון להיום, פתרונות מספקים (כאלה שמעלימים את העקמת) ומוכחים קלינית ומדעית". אין ספק, שזו תשובה מתסכלת מאכזבת ולכאורה עשויה גם להיתפס כמתגרה ומעצבנת.

כי אם זו התשובה, עולה מייד השאלה, אז מה בכל זאת, מציעים כל אותם מכונים וקליניקות שנושאים על דיגלם את הכותרת: "טיפול בעקמת" ומה תפקידם של האורתופדים, המומחים לנושא הטיפול בעקמת.

כדי, בכל זאת, לסמן נקודת אור בסוף המנהרה שלפנינו, אפשר לראות בעצם תפקודם, של אלה, אפשרויות טיפול עם סיכוי להישגים מסוימים, גם אם הם אינם מובילים לפתרון האולטימטיבי המיוחל.

כדי להשיב על השאלות שהוצגו, במידה סבירה של אחריות ואמינות, מתבקשת הבהרה למספר מושגי יסוד ומאפיינים מייצגים, שיחדדו את העובדה, שהעקמת היא תופעה רבת פנים ומורכבות, מה שמסביר, את ההתחבטויות ושיקולי הדעת המושכלים, שנדרשים בדיון על הטיפול הנכון לעקמת.

מהי עקמת  -  סוגים שכיחות וגורמים

המושג עקמת, מקפל בתוכו מספר סוגים, שהם בעלי אטיולוגיה (גורמים) ודרגות חומרה שונים.

בחירת הטיפול הנכון והתאמתו לכול מקרה לגופו, תושפע, על כן, משיקולי דעת מקיפים וענייניים, של איש מקצוע (בדרך כלל אורתופד מומחה לנושא), שיודע לעשות את האבחנה הראשונית ואת ההבחנה בין הסוגים השונים. 

ככלל, עקמת היא עיוות של עמוד השדרה, במישור החזיתי (פרונטלי), מה שאומר שמדובר בכפיפה של עמוד השדרה לאחד הצדדים – ימין או שמאל (עקם חד צדדי בצורת C) או כאשר מדובר בכפיפה לשני הצדדים, לימין וגם לשמאל (עקם כפול בצורת  (Sשמערב את עמוד השדרה החזי המותני ולעיתים גם את הצווארי) .

עקם במישור החזיתי, יוגדר כעקמת כאשר הוא עולה על 100. כ- 3% מהאוכלוסייה אם לא יותר, לוקה בעקמים פרונטליים, קלים, בשיעור של 50  ועד 100. נכון לטעמי, לכנות עקמים אלה כאסימטריה של השדרה ואילו את העקמים המופיעים בשיעורי מעלות גבוהים יותר כעקמת /סקוליוזיס.

חלק מן האסימטריות הקלות, שמופיעות בגיל צעיר כולל גיל הנעורים, תישארנה סטטיות, גמישות ולא מחמירות, בעוד עקמות ששיעור המעלות שלהן גבוה מ 150 - 200 מעלות, נוטות להחמיר (כלומר לגדול במספר המעלות), להקשיח ולהוות, עם הזמן, בעיה אסטטית, תפקודית ובריאותית. למרבית המזל, השכיחות של עקמות מסוג זה, קטנה והולכת, ככול ששיעורי המעלות שלהן עולה על 250. כך שכאשר מדובר בעקמות מעל 300 השכיחות יורדת ל- 3: 1000 ו- ובעקמות שגדולות מ-  400 השכיחות מצטמצמת ל – 1:1000.

עקמת   

עקמת S – כך מודדים את גודל העקמת                                        עקמת S ימין חזה –שמאל מותן

 

ככול שהעקם הראשי, שמעוות את עמוד השדרה, גדול יותר כך תיווספנה לו סטיות נוספות, שהמשמעותית מביניהן, היא סיבוב עמוד השדרה סביב צירו. שינוי זה גורם גם לעיוות של הצלעות, והחוליות, לשינוי מיקום השכמה ולהקצנת העיוות הצורני הכללי. שינויים אלו, כולל גודל העקמת במעלות, ניתנים לזיהוי ולמדידה בצילום רנטגן. אך לעקמת יש גם שינויים חיצוניים, שנראים לעיין ומסייעים באיתורה. אלו יתבטאו בא- סימטריה של הכתפיים, בשוני בגובה השכמות, באי איזון של האגן ועוד. כאשר העקמת היא מבנית וקשיחה באופייה, כלומר לא ניתנת ליישור על פי תנועות רצוניות של הלוקה בה, (כפי שקורה בעקמות מהסוג שתואר למעלה), השינויים הללו יישארו בעינם, בכל אחת מתנוחות הבדיקה. מאחר שבאחוז ניכר של העקמות המבניות, מופיע בנוסף לכפיפה הצידית, גם סיבוב (רוטציה) של עמוד השדרה סביב צירו, מקובל להתייחס לעקמת כאל ליקוי דו מישורי. מאפיין זה מסבך את הליקוי ואת הטיפול בו.

 

עקמת אידיופטית של גיל הנעורים  -  מורכבות והשלכות על אפשרויות הטיפול

מהתיאור הקצר שהובא למעלה, עולה, שאת העקמת אפשר לסווג על פי: צורה, גודל העקם, מידת המבניות והקשיחות שלו ועל פי נטייתו להחמיר בתהליך הצמיחה. אך את הסיווג המשמעותי ביותר יש לעשות על פי האטיולוגיה כלומר סיבת העקמת.

אין בכוונת הכתבה הזו לפרט את מגוון הסיבות לעקמת (יש שורה של גורמים ידועים), כי אם להתמקד בסוג השכיח והמטריד ביותר את בני הנוער ואת הוריהם וזו העקמת האידיופטית של בני הנעורים – Scoliosis .Idiopathic Adolescent יש להניח, שהשאלה שהופנתה לאתר המומחים, כיוונה אף היא לסוג זה.

80% ממקרי העקמת של בני הנעורים הם מסוג העקמת האידיופטית – זו שסיבתה לא ידועה. ישנן השערות שונות, לגבי הגורמים להתהוותה, אך אף אחת מהן לא הסתברה, נכון להיום, כסיבה הדומיננטית.

מה שכן אפשר לומר על העקמת, הוא, שבמקרים רבים מאד היא מופיעה כתופעה משפחתית ומערבת מספר דורות באותה משפחה. יודגש, שלמרות המידע הנ"ל, טרם זוהה גן שניתן לראות בו את גורם התופעה. ועוד אפשר לומר עליה, שלתהליכים הורמונליים המתחוללים בגיל ההתבגרות, ולשינויים ביומכאניים של עמוד השדרה הצומח, יש כנראה תרומה להחמרתה.

העקמת האידיופטית, שהיא, כאמור, מבנית וקשיחה באופייה, יכולה להופיע לראשונה, בגילאי 10/11 עם מספר מעלות קטן (100- 150) והיא עלולה להחמיר עם הגיל ל- 200-300 מעלות. במקרים מסוימים ולא שכיחים, היא עלולה להגיע גם לשיעורים של 300 400 מעלות ואף יותר.  

תהליך ההחמרה של העקמת האידיופטית, הוא, תלוי גדילה והוא נעצר באופן ספונטני, עם גמר הצמיחה לגובה ובגירת השלד. אך בנקודה זו יש להוסיף סיוג קל, כי העקמות הגדולות עלולות להמשיך ולהחמיר גם אחרי גמר הצמיחה, בשיעור של 10 בשנה. תהליך ההתעקמות, אמנם נעצר, גילאי (15/16) בקרב הבנות וגילאי (17/18) בקרב הבנים, אך הוא משאיר עקבות בצורה של שינויים מבניים וקבועים, בשלד הקשיח; קרי בחוליות ובצלעות, כמו גם ברקמות רכות כמו; שרירים ורצועות. הפרט הזה, נותן תוקף לחשיבות הרבה שיש לתת לעיתוי המומלץ להתחלת הטיפול. זאת מאחר ולטיפול בעיתו, יכולה להיות השפעה על היקף השינויים שיישארו בתום תהליך הצמיחה.

גורמי סיכון להחמרה

מוכרים מספר גורמי סיכון להחמרת העקמת האידיופטית והם נמנים על שיקולי הדעת, שמנחים את אנשי המקצוע בהתוויית הטיפול המתאים. להלן כמה מהמשמעותיים שבהם:

מין – לבנות הנעורים, סיכון שגבוה פי 3 ומעלה בהשוואה לבנים באותה קבוצת גיל.

בגרות השלד וגודל העקם – ככל שהנער/נערה רחוקים מסיום הצמיחה של השלד ושיעור העקם שהתגלה הוא גבוה מ- 250, כך סיכויי ההחמרה שלו עולים.

קצב ההחמרה – שיעור החמרה שעולה על 50 במשך ארבעה עד שישה חודשים, בשלב בו השלד רחוק מסיום הצמיחה, מעלה את הצפי להחמרה בהמשך.

צורת העקם - עקמת כפולה בצורת S ו/או עקמת שהקמר החזי שלה, הוא ימני מועדת יותר.

רקע משפחתי - המצאות עקמת במעגל משפחתי ראשון (סבים, הורים, אחים ואחיות) מגדילה הסתברות להופעת עקמת וגם להחמרתה, בשילוב עם התנאים שפורטו.

הטיפול - ומגבלותיו

בהנחה שמציג השאלה בדבר פתרון אפשרי לעקמת, אכן כיוון, לעקמת הנעורים האידיופטית, יצוין, שהפרטים בכתבה זו, מתייחסים בעיקר לאפשרויות הטיפול בסוג הזה.

המורכבות של העקמת, היעדר תובנות לגבי סיבותיה, היותה מתעתעת ולא פעם בלתי צפויה בהתפתחותה - כל אלה מקשים על מתן פיתרון מספק, אם לנקוט בלשון השואל. ואף על פי כן – ניתן לטפל בעקמת. לכאורה סתירה;  אם אין פתרון אז מה הטעם במתן טיפול? ואם ניתן טיפול עולה השאלה, לגבי יעדיו ולגבי תוצאות הטיפול (פרוגנוזה).

לפני הצגת הטיפולים הזמינים, יש לחזור ולהדגיש, שאף אחד מהם, איננו מספק את התוצאה המיוחלת. בלשון אחרת, הטיפולים השמרניים המקובלים, אינם יכולים ליצור תיקון משמעותי ארוך טווח, בעיוות עקמתי מבני וקשיח, בעמוד השדרה. ובכול זאת, כול אחד מהם, אם הוא רק יותאם כהלכה וייושם בהקפדה הנדרשת, ישיג תוצאה הנובעת מאופן הביצוע ומאופיו של הליקוי. התוצאה המצופה אמורה לענות על היעדים הבאים:

לעצור או למתן את תהליך ההחמרה

לצמצם במידת האפשר את השינויים המבניים העיקריים (גודל העקם ומידת הרוטציה)

למנוע עד כמה שזה ניתן, את היווצרות השינויים היציבתיים, הנלווים לעקם העיקרי

לשמר יציבה סבירה מאוזנת ותפקודית

לשפר דימוי גופני ונפשי

בנוסף ליעדים הנ"ל ואולי בראשם, האורתופדיה רואה בטיפול בעקמת האידיופטית, התערבות, שמטרתה הימנעות מניתוח. כלומר בלימת ההחמרה של העקמת לשיעורים שהם מתחת ל 400 - 350. זאת בשעה, שהפיזיותרפיה והשיקום התנועתי, מטבע מהותם, פורטים את היעדים שהוצגו לרכיבים הבאים: שימור טווחי תנועה, פיתוח סבולת שרירית, הגברת המודעות ליציבה רצויה, שיפור ההיענות של השלד לטיפולים אגרסיביים יותר כמו המחוך לסוגיו וכמובן שימור הישגי הטיפול באשר הוא, לאורך זמן.

תנאי ראשון להשגת המטרות הנ"ל בצורה המיטבית, מגביל את מועד התחלת הטיפול, לחלון ההזדמנות הקצר של תקופת הצמיחה, כלומר לטווח הגילאים: 11- 15 ולפני גמר בשלות השלד. אין מועד ב' לטיפול בעקמת!

אך גם את הקביעה הזאת יש לסייג בציון העובדה שיש עקמות, אף שהן מעטות, שמחמירות למרות טיפולים ייעודיים, גם אם ניתנו בעיתם ובמקצועיות הדרושה. לרוב זה קורה לעקמות שהופיעו בגיל צעיר (9/10), שהחמירו בשיעור ניכר בפרק זמן קצר ושיש להן רקע משפחתי. אם שיעור ההחמרה עבר את ה 450 - 500 האפשרות הניתוחית עולה לדיון.

דרכי  הטיפול בעקמת אידיופטית

הטיפול בעקמת מתחלק לארבעה סוגים עיקריים: מעקב, טיפול פיזיקלי/תנועתי, טיפול במחוך וניתוח. סדר הצגתם כאן תואם את חומרת המקרה – מן הקל אל החמור.

מעקב

אין עוררין לגבי חשיבות "המעקב" וחיוניותו, כאשר מדובר בתופעה מתפתחת, שלא תמיד ניתנת לחיזוי מראש, כמו העקמת האידיופטית. על כן, הוא אמור להיות בן לוויה קבוע, לאורך כל מסלול ההתייחסות לעקמת, מרגע איתורה ועד לסיום הטיפול בה. המעקב מאפשר הערכה עקבית של מהלך התופעה, עם טיפול או בלעדיו ובהתאם לתוצאות הוא יכול לאשש את מתווה הטיפול או לשנותו. תדירות המעקב, תלויה בגיל הגילוי (בגרות השלד), בטיבו של העקם- גודלו, קצב ההחמרה שלו, אופציות הטיפול המתאימות לו וכמובן נקודת המבט של הרופא. בדרך כלל, בשלבי הצמיחה המוקדמים המעקב מתקיים אחת ל 4 - 6 חודשים – עם טיפול או בלעדיו. 

טיפול פיזיקלי/תנועתי

הטיפול הפיזיקלי/תנועתי, יומלץ כטיפול בלעדי אך ורק במקרים הבאים:

בעקמות ששיעורן אינו עולה על 150 - 250

במקרים בהם המחוכים הקיימים אינם מתאימים לצורת העקם ומיקומו

במקרה שהמעמד(ת) מסרב(ת) לשתף פעולה עם הטיפול במחוך

כאשר השלד בגר ויעילות הטיפול במחוך בטלה, בהתייחס לתועלת

אך באותה נשימה יודגש, שאין לוותר על טיפול פיזיקלי/תנועתי, כטיפול משלים ומלווה, בכול מסלול שהוא, שעניינו טיפול בעקמת. מטרותיו הן:

א.      לשמור על גמישות עמוד השדרה כדי להקל על השרירים את עבודת ההזדקפות.

ב.      למנוע הפרה של האיזון השרירי משני צידי עמוד השדרה.

ג.       להקנות הרגלי תנועה ותרגול, שיקטינו במידת האפשר את האסימטריה שכבר נוצרה.

ד.      למנוע, או לפחות, למתן את החמרתה.

ה.     למנוע ו/או למתן כאבים, שמקורם ברקמות הרכות.

ו.        לשפר תפקודי ריאה ואת תמונת היציבה בכללה.

הנוקטים בטיפול תנועתי, אמורים להיות אמונים על הביומכניקה והקיניזיולוגיה של מערכת שלד-שריר ועל ידע מקיף ויסודי של מאפייני העקמת האידיופטית. עליהם לבסס את הטיפולים שלהם, על טכניקות משיטות ייעודיות לטיפול בעקמת כמו: שיטת "קלפ" הוותיקה ושיטת "שרוט" העדכנית מבין השתיים. אך גם לשלב עקרונות, שאולים, מגישות תנועה אחרות כמו: מקנזי, מכלול ה- PNF, אוסטאופטיה, פלדנקרייז ועוד ובלבד שבחירתם תהיה מודעת מושכלת ועניינית.

כאשר טיפולי התנועה ניתנים בראשיתה של תקופת הגדילה, כטיפול בלעדי, יש חשיבות גדולה לקיום מעקבים בתדירות של 4-6 חודשים. מעקב תדיר מאפשר לשנות ו/או לשדרג את רמת הטיפול, מבלי להחמיץ את העיתוי הקריטי ליעילותו.

יודגש, שטיפול תנועתי טוב ומיומן, ככול שיהיה, אינו יכול לעצור ובוודאי לא לתקן עקמות מבניות שהקוד הגנטי "גזר" עליהן החמרה מעבר ל 300-250 מעלות. מכיוון שכך, אין לראות בו, חלופה (אלטרנטיבה) לטיפול במחוך, באם רופא מומחה נתן התוויה לכך. עם זאת, ובנוסף למה שניכתב, אין להפחית מהערך המוסף של הטיפול התנועתי; כמכין את הגוף למחוך, כתומך ומשלים למחוך, כמלווה חשוב בתקופת הגמילה מהמחוך ואפילו כגורם התערבות, המקיים מעקב שוטף ובקרה על שימוש מוקפד במחוך.

דוגאמות לתרגול                                                                                              

הטיפול במחוך

השימוש במחוכים כטיפול בעקמת ידוע עוד משנות הארבעים של המאה העשרים. השימוש בו מומלץ, כאמור, בעקמות הגדולות מ- 250 מעלות, שממשיכות להחמיר ובילדים שעדיין לא סיימו את הגדילה (שלד שאינו בוגר). על בסיס ממצאי מחקרים, הוכח, שברוב המקרים, בהם נעשית התאמה טובה והקפדה על כללי השימוש המומלצים, המחוך יכול לעצור החמרה ולמנוע ניתוח.

המחוכים הראשונים שכונו בשם חגורות היו: ה"מילווקי" בעל המבנה העילי שכלל גם את הצוואר, ו"הבוסטון" שהגיע עד גובה בית השחי. שניהם עשויים חומר פלסטי קשיח ומכוונים להפעלת לחץ מכני בנקודות קריטיות של העקם או העקמים, במקרה של עקם כפול. המחוך אמור לשנות את אופן הצמיחה של השלד ולמנוע את המשך העיוות הצפוי, כל זמן שהצמיחה נמשכת. לאורך השנים, עברו המחוכים שהוזכרו, שינויים במטרה לעשות אותם קלים ונוחים יותר לנשיאה.

נקודות הלחץ של המחוך:

מחוך                                    

אך במקביל, פותחו גם גירסאות חדשות, כמו ה- Spine Core הקנדית, שעשויה מחומרים רכים יותר בהשוואה לבוסטון ולמילווקי, ועל כן מתאימה למקרים הקלים יותר,  וה- "שנו"  ((Cheneau האירופאית, שזכתה לאחרונה לשכלולים נוספים, מבית היוצר של ד"ר ריגו הספרדי. בשונה מקודמיו, מלכתחילה המחוך הזה, נועד לטפל בעיוות הדו מימדי של העקמת. אך בנוסף לכך, הוא שם דגש על שימור העקומות של עמוד השדרה, קרוב ככול שניתן למבנה המקורי שלהן והוא מחקה עקרונות משיטת השיקום התנועתי, מבית היוצר של "שרוט" הגרמנייה. למען הדיוק חשוב לציין שגם "הבוסטון" וגם "המילווקי" עוברים התאמות הנוגעות לעיוותים בשני מישורי התנועה (חזיתי ואופקי) ולעקומות עמוד השדרה הנורמליות.

 

אינדיקציה ראשונית לגבי מידת היעילות של המחוך, ניתן לקבל על בסיס צילום רנטגן, כחודש לאחר שהנער(ה) לבש (ה) את המחוך כ- 18- 23 שעות על פי ההנחיה. בשלב זה של הטיפול מצופה תיקון, בתוך המחוך, של כ- 30% ואפילו יותר. התיקון מערך במעלות. בכל תקופת הטיפול, המשתמשים בו, נמצאים במעקב שבודק את מידת היעילות שלו.

לקראת סוף הגדילה ניתן להפחית בהדרגה את שעות השימוש במחוך. אין ספק שהצלחת הטיפול במחוך תלויה במידת ההיענות של המטופל ובשיתוף הפעולה שלו עם האורתופד ועם המטפל בתנועה.

מניסיוני ומניסיונו של הצוות, במרכז הטיפולי במכללה האקדמית בוינגייט, שילוב של מחוך עם טיפול תנועתי ייעודי ויחידני, שנמשך באופן סדיר ומוקפד לאורך כול תקופת הצמיחה, מצליח במקרים רבים לעצור את ההחמרה. וכמעט תמיד; לשפר את היציבה, את כישורי התנועה, את הרגלי הישיבה וההליכה ואת התחושה הגופנית הכללית. לשם הגילוי הנאות, ייאמר, שכל מטופלי המרכז בוינגייט, המטופלים במחוך, משלבים גם, טיפול תנועתי עקבי וממושך, לאורך שנתיים עד ארבע שנים.

מה ההסתייגויות מהמחוך?

שתיים מהטענות הנפוצות בקרב המסתייגים מהמחוך, גורסות:

א.      שחלק ניכר מהישגי הטיפול אם אכן היו כאלו, נמחקים ממילא, מספר שנים אחרי הסרתו

ב.       שהוא מגביל תנועה ברמה שגורמת לירידה בתפקוד השרירי

אם כך הם שואלים, מה טעם לשלם את מחיר המצוקה הפיזית והנפשית, הכרוך בנשיאתו 18 – 20 שעות ביממה למשך תקופות, שיכולות לנוע, בין שנתיים לארבע?

אשר לטענה הראשונה בדבר הנסיגה של הישגי הטיפול - יש לחזור ולהדגיש: שהמחוך הוכר, כאופציה היחידה שעשויה לשנות את המהלך הטבעי של התופעה. יתרה מכך, יש להתייחס לכול שיפור שמושג בתקופת הטיפול, כאל "רווח כפול": שהרי מחד גיסא הוא מבטא עצירה בתהליך ההחמרה ומאידך גיסא הפחתה במעלות העקם. כך שגם אם כעבור מספר שנים קיימת נסיגת מה, מהתיקון, המטופל, עדיין נותר, עם תוצאה סופית, טובה מזו שהייתה צפויה לו, אילולא נענה לטיפול, שלא לדבר על המקרים בהם נחסך ממנו ניתוח.

מן הראוי לזכור, שלכול תיקון, גם אם הוא זניח בהיבט האורתופדי גרידא, יש השפעה על שינויי היציבה המשניים ובכך על סך כול היציבה. ולו רק מהטעם הזה, יש הגיון למצות את הטיפול גם בכיוון הפחות ידידותי, שמיוצג על ידי המחוך ובתנאי שישנה אינדיקציה קלינית לכך.

אשר לטענה השנייה שהוא מגביל תנועה -  חשוב לציין שרוב הילדים שלוקים בעקמת אידיופטית של גיל הנעורים, הם ילדים בריאים ופעילים, הממשיכים בשגרת הפעילות שהם הורגלו בה לפני התחלת הטיפול במחוך. כך, שלא זו בלבד שהמחוך אינו פוטר את השרירים מלפעול, אלא שהוא מאתגר אותם לפעילות מתקנת באמצעות הלחץ המכני, וההפעלה של מנגנונים פרופריוספטים שמנחים את השרירים  לתפקוד מאזן. הטעם בטענה הזו שהיא מאזכרת את החשיבות הגדולה שיש לפעילות גופנית מלווה.

מנקודת מבט שלי, במקום להוציא אנרגיות מיותרות על התעסקות בחולשות של המחוך, יש לחבור לאורתופד מומחה ובעל ניסיון בתחום, ולהישמע להנחיותיו. באם ניתנה התוויה למחוך, יש להסתייע באורטוטיסט, שהומלץ על ידי הרופא, לעשות התאמה מרבית של המחוך למטופל(ת) ולהשלים את המלאכה  על ידי טיפול תנועתי ייעודי.

הערה: אין בכוונת הכתבה הזו לדון בהרחבה באופציית הניתוח – המטופלת בהרחבה על ידי מנתחים אורתופדים. היא מאוזכרת כאן, לצורך הידע הכללי, כהתערבות אגרסיבית במקרים החמורים.        

 

ד"ר ורדיתה גור

ראש המגמה ליציבה

במכללה האקדמית בוינגייט

יועצת ומאבחנת במרכז לשיקום היציבה - במכללה

יש לך שאלה למומחים של המכללה האקדמית בוינגייט ? אין צורך להתבייש, רק ללחוץ כאן.

<